Freiheit und Teilhabe versus Sicherheit

Ein trüber Tag im Herbst: Früher als gewöhnlich wird es dunkel. Schon kurz nach dem Kaffeetrinken fragt der 80-jährige Karl Ferner (Name geändert) zum ersten Mal, wo denn seine Jacke sei. Er müsse doch "langsam mal los". Nicht mehr viel Zeit bleibe ihm, um noch vor Anbruch der Dunkelheit nach Hause zu gelangen. Und er registriert, wie die netten Damen um ihn herum sich nach und nach mit den Worten verabschieden: "Ich gehe jetzt - also bis morgen!" Das ist nicht an ihn gerichtet, sondern an die verbleibenden netten Damen in den weißen Hosen und Blusen, aber die Abschiedsworte lassen Karl Ferner noch ruheloser werden. Sein einziger Gedanke: nach Hause. Er möchte auch nicht abwarten - jetzt sofort muss er los. "Wohin?" Keine Antwort. Er muss los, das genügt. Auf der Suche nach dem Ausgang bleibt er vor der gläsernen Haustür stehen - sie ist verschlossen. Man entschied sich nach der fünften erfolgreichen "Flucht" von Karl Ferner aus der Einrichtung für eine Unterbringung in einem sogenannten beschützten Wohnbereich. Diese Unterbringung machte eine Genehmigung des Betreuungsgerichts notwendig, die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers und die Erfüllung weiterer Vorschriften. Auch nach dem Umzug von Karl Ferner aus einem offenen in einen geschlossenen Wohnbereich blieb sein Drang, "nach Hause" zu gehen, erhalten. Nur kam er jetzt nicht mehr weit, sondern stand am Nachmittag oft vor einer geschlossenen Tür und betätigte den Türgriff ohne Erfolg.

Vom Problem zur Lösung

In fast jeder Einrichtung gibt es einen Karl Ferner. Und in fast jeder Einrichtung gibt es Probleme im Umgang mit herausforderndem Verhalten, mit Weg- oder Hinlauftendenzen, mit Aggression, mit Stürzen. Sehr oft ist die Reaktion darauf die Anwendung einer freiheitsentziehenden Maßnahme (FEM): 340.000 FEM werden täglich in deutschen Pflegeheimen ergriffen. Am meisten von ihnen betroffen sind Bewohner(innen) mit Demenz. Es fehlt vermeintlich an Zeit, an Ideen, an Personal, um dieses Dilemma zu vermeiden: Eigentlich möchte man Karl Ferner gar nicht in einem geschlossenen Wohnbereich unterbringen. Doch in dieser Situation fühlen sich die Pflegekräfte und Angehörigen alleingelassen. Wie sollen sie entscheiden? Was, wenn etwas passiert? Wer haftet dann?

Um den Spagat zwischen Freiheit und Sicherheit zu meistern, bedarf es oft der professionellen Begleitung. Mitarbeiter(innen), aber auch Angehörige benötigen Raum, um sich mit allen Fragen und Ängsten auseinanderzusetzen. In wissenschaftlichen Untersuchungen zur Reduzierung von FEM - vgl. "Evidenzbasierte Leitlinie zur Reduzierung von FEM"¹ sowie ReduFix² - wurden Schulungen als eine der wichtigsten Möglichkeiten empfohlen, um sicher im Umgang mit FEM zu werden und diese zu minimieren. Rechtlichen Fehleinschätzungen und fehlendem Wissen über Alternativen kann in Schulungen begegnet, individuelle Lösungen können entwickelt werden.

Eines der ersten und erfolgreichsten Schulungsprogramme zur Minimierung von FEM ist ReduFix (Reduzierung von Fixierung). Das Projekt begleitet einzelne Einrichtungen oder auch Einrichtungsverbünde auf ihrem Weg zu dem Ziel, auf FEM zu verzichten. Das Schulungsprogramm, das inzwischen in ganz Deutschland, der Schweiz und Österreich genutzt wird, zeigt Wege auf, wie eine gute, sicherheitsstiftende Begleitung von Menschen mit Demenz gelingen kann. Es setzt auf die Stärkung der Pflegekräfte vor Ort und nicht auf noch mehr Kontrolle oder Druck von außen. Die direkt pflegenden und die betreuenden Personen werden sensibilisiert und lernen, sich auf die von FEM betroffene Person einzulassen und zu erforschen, was letztlich und im Kern der Grund ist, der zum Bettgitter, zum Gurt, zum Therapietisch oder der Unterbringung im geschlossenen Wohnbereich geführt hat. Als eigentliche Exper­t(in­n)en vor Ort hinterfragen sie, ob die FEM wirklich die Ultima Ratio war beziehungsweise es noch ist. Das macht die direkt pflegenden und betreuenden Personen so wichtig. Nur zusammen kann eine tragfähige Lösung gefunden werden.

Leuchtturm Baden-Baden

Die Stadt Baden-Baden ist äußerst erfolgreich in der Reduzierung von FEM. Alle 13 Pflegeeinrichtungen verzichten fast gänzlich auf körpernahe freiheitsentziehende Maßnahmen. Von insgesamt 848 Heimbewohner(inne)n erhalten nur noch drei eine derartige Maßnahme - ehemals waren es 124. Möglich machte das die überaus engagierte Betreuungsbehörde mit ihren Mitarbeitenden, die den Wunsch hatten, als erste Region in Deutschland eine "Nullfixierung" vorzuweisen. In Zusammenarbeit mit den Einrichtungen vor Ort, mit dem Amtsgericht und dem Projekt ReduFix wurde diese Vision ein bisschen Wirklichkeit. Dazu wurde von allen Einrichtungsleitungen eine Selbstverpflichtung unterzeichnet, das Personal geschult, ein Ausflug in eine Leuchtturmeinrichtung unternommen, und die Betreuungsbehörde begleitete die Fallbesprechungen. Dabei stand auch im Vordergrund, keine medikamentöse Sedierung anstelle der FEM zu setzen. Nach zwei Jahren der Zusammenarbeit war der oben genannte Erfolg erreicht. Damit steht Baden-Baden für eine außerordentliche Initiative.

Problem medikamentöse Fixierung

Der Rückgang freiheitsentziehender Maßnahmen er­freut auf ganzer Linie, darf aber nicht über folgende Gefahr hinwegtäuschen: Wenn dahinter keine fachliche Begleitung und Unterstützung des Pflegepersonals vor Ort steht, dann kann die Reduzierung von freiheitsentziehenden Maßnahmen zur Erhöhung der medikamentösen Fixierung führen. Das berichten mehr und mehr Betreuungs- und Aufsichtsbehörden sowie Be­treuer(innen). Die Gefahr besteht dann, wenn die Einrichtung und die Mitarbeiterschaft nicht ihre Verantwortung erkennen, sondern nur einer Auflage von außen folgen. Deshalb kann es nicht Ziel sein, die Mitarbeitenden mit ihren Ängsten und Sorgen außer Acht zu lassen und stoisch eine Reduzierung einzufordern, sondern die Emotionen und das (Noch-)Nichtwissen müssen in den Mittelpunkt rücken: Niemand wendet gerne eine freiheitsentziehende Maßnahme an. Sondern dahinter stehen die vielfältigsten Gründe, und diesen nachzugehen - das ist der Schlüssel zum Erfolg.

SensiFEM als eigener Ansatz der Eingliederungshilfe

Nicht nur in der Altenhilfe, auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind FEM anzutreffen. Aber die Komplexität ist dort eine ganz andere; die beiden Versorgungsbereiche sind nicht miteinander zu vergleichen. Am Projekt ReduFix nahm auch die Lebenshilfe Brandenburg teil und entwickelte daraus einen eigenen Ansatz zur Reduzierung von FEM in der Betreuung von Menschen mit einer sogenannten geistigen Behinderung: SensiFEM. Bemerkenswert war, dass nach den entsprechenden Schulungen in den Einrichtungen die Zahl von Einschlussmaßnahmen und Fixierungen abnahm. Bei der Gabe von Medikamenten mit sedierender Wirkung wird die FEM-Problematik oft nicht erkannt. Nach den Schulungen jedoch wurden teilweise die Medikation abgesetzt oder Veränderungen bei der Medikamentengabe vorgenommen. Feststellen ließ sich auch, dass über die Maßnahmen mehr mit den Betroffenen gesprochen wurde. Auch wurden ergriffene Maßnahmen besser dokumentiert.

Auf die vorhandenen Ressourcen der Betroffenen sollte noch stärker Rücksicht genommen werden. Dieser Ansatz fand auch Anwendung in einer großangelegten Schulungsinitiative in Rheinland-Pfalz. Dort wurde jede zweite Einrichtung der Eingliederungshilfe geschult und für das Thema sensibilisiert. Herausforderndes Verhalten der Klient(inn)en, aber auch das Weglaufen oder das Unterschätzen von Gefahren sind dort wichtige Anlässe für die Anwendung von FEM. Doch auch bei dieser schwierig erscheinenden Lage lässt sich durch fachliche Begleitung eine Lösung - zumindest eine weniger einschränkende FEM - finden. Auf jeden Fall müssen pädagogische Maßnahmen vorgehen, bevor zur letztmöglichen "Behandlungsmaßnahme", dem Freiheitsentzug, gegriffen wird: auch um das Vertrauensverhältnis zwischen Betreuer(inne)n und Betreuten nicht zu verletzen. Eine FEM stört meist genau dies: das soziale Verhältnis zueinander. Oft unterdrückt sie das Problemverhalten nur, löst es aber nicht. Im Gegenteil, der Grund, aus dem die FEM anfangs eingesetzt wurde, verstärkt sich im Laufe der Zeit sogar noch.

Freiheitsentziehende Maßnahmen werden die Pflege und Betreuung auf Hilfe angewiesener Menschen noch einige Zeit prägen. Darin zeigt sich das Dilemma, zwischen Freiheit und Sicherheit entscheiden zu müssen. Pflegende möchten beides erreichen, kommen dabei aber immer wieder an eigene und gesellschaftliche Grenzen. Was ist erlaubt, was darf und was muss ertragen werden? Fragen, denen wir uns stellen müssen.

Anmerkungen
1. www.leitlinie-fem.de
2. www.redufix.de; Anfragen zu ReduFix und SensiFEM bitte per E-Mail an: info@redufix.de