Ein wesentlicher Schritt zum Schutz der Kinder

Freiheitsentzug bei Kindern und Jugendlichen ist eine Einschränkung der Grundrechte, die immer dazu dienen muss, das Wohl des Kindes zu erhalten oder wiederherzustellen. Seit dem 1. Oktober 2017 wurde erstmals mit der Novellierung des § 1631 b (BGB)¹ definiert, dass freiheitsentziehende Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen wie Time-out, Fixierungen, Festhalten und sedierende Medika­tion unter bestimmten Voraussetzungen einer richterlichen Genehmigung bedürfen. Zuvor wurde lediglich die freiheitsentziehende (das heißt geschlossene) Unterbringung in einer Einrichtung beziehungsweise einem Krankenhaus geregelt. Bislang entschieden allein die Sorgeberechtigten über die Anwendung freiheitsentziehender Maßnahmen für ihr Kind. Nun wird ein(e) unabhängige(r) Familienrichter(in) auf Antrag der Sorgeberechtigten den Freiheitsentzug überprüfen und durch einen richterlichen Beschluss genehmigen (siehe zu den rechtlichen Grundlagen auch den Artikel von Janina Bessenich in diesem Heft, S. 9 ff.).

Die Novellierung des § 1631 b BGB wurde seit vielen Jahren von den kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaften gefordert, um zum einen Rechtssicherheit herzustellen. Zum anderen wird der Richtervorbehalt als ein effektives Instrument betrachtet, um die Anwendung von Freiheitsentzug zu begrenzen. Durch die Gesetzesänderung wurde ein wesentlicher Schritt getan, den Schutz von Minderjährigen in Kliniken und Einrichtungen zu verbessern und das Kindeswohl zu sichern.

Die neuen Regelungen haben seit ihrer Einführung bereits deutschlandweit in den Kliniken zu Änderungen im Prozedere und in den Abläufen geführt. Gleichwohl bestehen hinsichtlich der Interpretation der gesetzlichen Vorgaben durchaus Spielräume, die regional individuell mit den zuständigen Familiengerichten zu klären sind. In der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung sind freiheitsentziehende Maßnahmen ein besonders sensibler Bereich. Diesbezüglich sei auf die Stellungnahme der Ethikkommission der kinder- und jugendpsychiatrischen Verbände hingewiesen.² Nach sehr kritischer Berichterstattung zu Freiheitsentzug in bayerischen Einrichtungen richtete das Bayerische Sozialministerium eine Expertengruppe ein und veröffentlichte einen Maßnahmenkatalog, um die  Situation zu verbessern. Ein Teil umfasst wissenschaftliche Projekte, deren Ziel es ist, den Freiheitsentzug bei Minderjährigen mit Intelligenzminderung zu reduzieren.

Kinder mit Intelligenzminderung in stationärer Pflege

Die Klinik am Greinberg in Würzburg ist eine im Jahr 2012 eröffnete Spezialklinik für Kinder und Jugendliche mit Behinderung und psychischen Störungen. Sie steht in der Trägerschaft des Bezirks Unterfranken in Kooperation mit dem Universitätsklinikum Würzburg. Die Fachklinik hat primär die Behandlung seelischer Störungen bei jungen Menschen zur Aufgabe, bei denen zudem eine Intelligenzminderung und in vielen Fällen auch eine Körperbehinderung vorliegen. Im Blickpunkt der Behandlung steht, die Sym­ptomatik der Patien­t(inn)en zu reduzieren, ihre Alltags- und Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern und perspektivisch zu planen. In Bezug auf die körperliche Symptomatik der Kinder werden entsprechende Fachkliniken und Institute des Universitätsklinikums Würzburg einbezogen, wie die Kinderheilkunde, Neurologie, Neuroradiologie, Humangenetik und andere. Die gesamte Bandbreite und alle Schweregrade kinder- und jugendpsychiatrischer Erkrankungen werden diagnostiziert und behandelt. Die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beruhen auf den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und orientieren sich unter anderem an den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie.

Bei vielen Kindern und Jugendlichen besteht bei Aufnahme ein wesentlicher Symp­tomkomplex im Bereich der Autoaggres­sion, aber auch zu einem nicht unerheblichen Teil im Bereich fremdaggressiven Verhaltens. Oftmals ist bei den Jugendlichen der Verbleib in den Einrichtungen oder Familien aufgrund von aggressivem Ver­halten gefährdet. Im Rahmen der medizinisch-therapeu­tischen Behandlung sind daher auch immer wieder freiheitsentziehende Maßnahmen erforderlich, die immer dem Schutz des ­Kindes, dabei aber auch dem Schutz der Mitpatient(inn)en sowie des Personals dienen. Oberstes Ziel ist es jedoch, solche Maßnahmen zu reduzieren.

Im Rahmen der Novellierung des § 1631 b BGB hat die Klinik gemeinsam mit den zuständigen Familienrichter(inne)n detaillierte Absprachen hinsichtlich freiheitsentziehender Maßnahmen getroffen. Die folgenden Beispiele sind daher keinesfalls verbindlich. Vielmehr sollen sie Anregung sein, im lokalen Austausch zu Klarheit und Transparenz beim Umgang mit Freiheitsentzug zu kommen.

Wie die Klinik mit ­Freiheitsentzug umgeht

Die Klinik am Greinberg ist ein offen geführtes Krankenhaus. Allerdings wird die Eingangstür der Klinik beziehungsweise der Station geschlossen gehalten, ähnlich wie bei Kindergärten oder Schulen. Sie kann nur mit einem Schlüssel oder durch Auslösen des Feueralarms geöffnet werden. Dies dient dem Schutz derjenigen Patient(inn)en, die aufgrund ihres kognitiven Entwicklungsstandes entlaufen könnten und im Straßenverkehr einer akuten Gefährdung ausgesetzt wären. Da auch dies einen Eingriff in das Grundrecht auf Freiheit der Person darstellt, ist auch für das Zuschließen der Klinikeingangstür eine richterliche Genehmigung für die Dauer des Aufenthaltes für den/die individuelle(n) Patienten/Patientin zu erwirken. Dies ist Sache der Sorgeberechtigten, verbunden mit einer ärztlichen Stellungnahme. Die Familienrichter(innen) sind beim Einsatz solcher freiheitsenziehender Maßnahmen innerhalb von 24 Stunden vor Ort, um sich von deren Notwendigkeit zu überzeugen. Sofern möglich, wird das Kind immer auch selbst befragt.

Bei den jungen Patient(inn)en, die sich nicht sprachlich mitteilen können, ist es oftmals schwer, deren Willen eindeutig festzustellen. Wichtig ist aber, dass jeder Einsatz  solcher Mittel unzweifelhaft dem Kindeswohl dienen muss, auch wenn dies manchmal gegen den Willen des Kindes geschieht. Dieser Punkt trifft auf Kinder aller kognitiven Begabungsniveaus gleichermaßen zu. So kann beispielsweise ein Kind, das an einer Psychose erkrankt ist oder sich in einer akuten Manie befindet, nicht die Notwendigkeit einer Maßnahme einsehen. Sie muss dann dennoch auf Antrag der Sorgeberechtigten mit richterlicher Genehmigung und bei vorliegender ärztlicher Empfehlung zum Wohle des Kindes umgesetzt werden.

Diese Entscheidung zu treffen ist insbesondere für die Eltern oft schwer, und zwischen zwei Übeln abwägen zu müssen ist niemals zufriedenstellend. Der entstehende ethische Zwiespalt ist damit auch Ausdruck der Komplexität des Prozesses. Aus pädagogisch-therapeutischer Sicht sollte immer bedacht werden, in welchem Dilemma sich Eltern oft befinden. Der innere Widerstand, in freiheitsentziehende Maßnahmen einzuwilligen, sollte niemals zu Vorwürflichkeit oder einem Bruch in der therapeutischen Beziehung zwischen der Klinik und den Eltern führen.

In der Kommunikation mit dem jeweiligen Familiengericht stellt sich die Frage, welche Mittel unter das Gesetz fallen. Dort wird ausgeführt, dass jene Maßnahmen eine richterliche Genehmigung erfordern, die "über einen längeren Zeitraum" oder "regelmäßig" angewandt werden. Eine Interpretation wäre, dass es um Mittel geht, die mehr als einmal eingesetzt werden beziehungsweise bei denen aufgrund anamnestischer Angaben der Eltern oder der Einrichtung oder aufgrund von Vorerfahrungen im Umgang mit dem Kind absehbar ist, dass sie häufiger herangezogen werden. Zudem sind Maßnahmen gemeint, die "in nicht altersgerechter Weise" stattfinden. Damit wird ein gewisser Spielraum gelassen, in welchem diese Mittel als reguläre altersangemessene pädagogische Intervention angesehen werden können. Wichtig dabei: Das Gesetz spricht hier nicht von Entwicklungsalter, sondern von "Alter": Damit ist es adäquat, die Haustür bei einem zweijährigen Kind abzusperren, jedoch nicht bei einem 17-Jährigen mit einem Entwicklungsalter von zwei Jahren.

Klarheit durch systematische Erfassung

In der regionalen Kooperation wurden Formulare geschaffen, die den elterlichen Antrag standardisieren und eine Reihe von medizinischen Angaben systematisch erfassen. Im Antrag werden die psychiatrischen und körperlichen Diagnosen, falls bekannt, der Grad der Behinderung, die Fähigkeit zur Willensäußerung, Angaben über die Eltern und Sorgerechtsinhaber(innen) sowie die Art der freiheitsentziehenden Maßnahmen dokumentiert.

Wesentlich für die Genehmigungspflicht sind folgenden Charakteristika:

• Die Bewegungsfreiheit wird eingeschränkt;
• mechanische Vorrichtungen werden eingesetzt (zum Beispiel Zimmerverschluss oder Fixierung an Rollstuhl oder Bett);
• Medikamente werden verabreicht ("chemical ­restraint");
• der Freiheitsentzug kann auch "auf andere Weise" erfolgen, zum Beispiel, indem Fortbewegungsmittel oder Bekleidung weggenommen werden.

Im Antrag sind zu beschreiben und zu pro­gnostizieren

• die Häufigkeit;
• die Intensität;
• die Dauer;
• das therapeutische Ziel;
• die Begründung;
• die vorherige Ausschöpfung alternativer Möglichkeiten der zu genehmigenden Maßnahme.

Wenn freiheitsbeschränkende Maßnahmen akut erforderlich sind, ist der Antrag im Eilverfahren an das zuständige Familiengericht zu senden. Grundsätzlich sollten die Unterlagen jedoch vor der Anwendung vorliegen, also im klinischen Setting in der Regel am Aufnahmetag, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen bereits absehbar sind oder wenn diese schon vor der Aufnahme umgesetzt wurden. Diese Details sind wie bereits beschrieben mit dem zuständigen Familiengericht zu definieren. Neben der richterlichen Anhörung vor Ort werden die Maßnahmen durch einen für das Kind bestellten Verfahrensbeistand geprüft. Darüber hinaus ist eine Meldung beim zustän­digen Jugendamt erforderlich. All diese Schritte sollen die Notwendigkeit des Freiheitsentzugs genau prüfen.

Muss ein Kind beispielsweise regelmäßig festgehalten werden, weil es sich sonst schwer verletzen könnte, zum Beispiel aufgrund autoaggressiven Schlagens in das Gesicht, ist dies genehmigungspflichtig. Gibt es stattdessen Alternativen, wie den Einsatz eines Schutzhelmes oder gepolsterte Handschuhe für einen kurzen Zeitraum, typischerweise bis zu 15 Minuten, wäre dies im Einzelfall zu prüfen, bedarf aber in der aktuellen Auslegung keiner Genehmigung, weil die Bewegungsfreiheit erhalten bleibt. Auch therapeutisch eingesetzte Druckwesten oder "schwere Decken" fallen nicht unter die genehmigungspflichtigen freiheitsentziehenden Maßnahmen, sofern die Kinder sich dieser mit eigener Kraft entledigen können und in ihrer Bewegungsfreiheit nicht wesentlich eingeschränkt sind. Offene oder geschlossene (jedoch nicht verschlossene) Türen müssen ebenfalls nicht genehmigt werden. Hingegen erfordern eine regelmäßig abgeschlossene Zimmertür oder auch die Unterbringung in einem Unruhebett mit verschlossenem Bettgitter die Erlaubnis des Gerichts.

Die Umsetzung der rechtlichen Vorgaben bringt den Kliniken beziehungsweise Einrichtungen mehr Arbeit und erhöht den organisatorischen Aufwand. Dennoch ist die Gesetzes­änderung sinnvoll und seit langem notwendig, weil sie für die Kinder und Jugendlichen sowie ihre Familien eine erhebliche qualitative Verbesserung, größeren Schutz vor Missbrauch und mehr Transparenz mit sich bringt.

Eine sinnvolle Änderung

Entgegen verschiedener Befürchtungen im Vorfeld konnte das neue Vorgehen durch eine intensive Vorbereitung und Absprache mit dem Familiengericht in Würzburg nahezu nahtlos eingeführt werden. Auch die Sorge, dass die Notwendigkeit von richterlichen Beschlüssen für Familien abschreckend sein könnte, bestätigte sich nicht generell, erforderte aber in Einzelfällen eine gute Information und Beratung der Eltern.

Das Verfahren erscheint zunächst komplex und ist mit einem hohen organisatorischen Aufwand verbunden. Jedoch gilt es zu bedenken, dass jede Maßnahme ein Eingriff in die Rechte der Kinder und Jugendlichen ist und eine entsprechende Sorgfalt im Umgang damit geboten sein muss. Um die gesetzlichen Vorgaben effizient und im Sinne der Minderjährigen umfassend umsetzen zu können, ist ein enger und offener Austausch zwischen den Einrichtungen beziehungsweise Kliniken, den Familien sowie Familiengerichten und Verfahrenspfleger(inne)n unabdingbar. In der klinischen Tätigkeit am Zentrum für Psychische Gesundheit Würzburg ist es gelungen, freiheitsentziehende Maßnahmen drastisch zu reduzieren. Ihr Einsatz muss immer eingebettet sein in ein Konzept, das zum Ziel hat, sie zu reduzieren oder möglichst ganz auf sie zu verzichten.

Anmerkungen
1. § 1631 b - Bürgerliches Gesetzbuch (BGB); neugefasst durch Beschluss vom 2. Januar 2002 BGBl. I S. 42, 2909; 2003, 738; zuletzt geändert durch Artikel 1 G. v. 20. Juli 2017 BGBl. I S. 2787; Geltung ab 1. Januar 1964.
2. Jung, M.; Rexroth, C. A.; Romanos, M.: Stellungnahme zu freiheitsentziehenden Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen. Gemeinsame Stellungnahme der kinder- und jugendpsychiatrischen Fachgesellschaft und der Fachverbände DGKJP, BAG KJPP, BKJPP erarbeitet durch die Gemeinsame Ethikkommission. Berlin, 17. Juni 2016; www.dgkjp.de, Pfad: "Stellungnahmen und Positionspapiere 2016".